HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL
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Antecedentes Heredofamiliares
Diabetes
Hipertensión Arterial Sistémica
Dislipidemia
Anemia
Cáncer
Enfermedades Renales
Otros
Antecedentes Personales Patológicos
Diabetes
Hipertensión Arterial Sistémica
Obesidad
Cáncer
Dislipidemia
Enfermedades Renales
Anemia
Cirugías
Fracturas
Otras
Antecedentes Personales No Patológicos
Alcohol
Tabaco
Toxicomanías
Estrés
Trastornos Gastrointestinales
Síntoma
Frecuencia
Síntoma
Frecuencia
Náuseas
Colitis
Vómito
Gastritis
Diarrea
Reflujo
Estreñimiento
Disfagia
Polifagia
Poliuria
Polidipsia
Pérdida de peso
Antecedentes Gineco-obstétricos
G:
P:
C:
FUM:
Embarazo:
SDG:
FPP:
Anticonceptivos:
Hábitos de Alimentación
Comidas al día
Horarios de comida
¿Con quién come?
Comidas en casa
¿Hace colaciones?
Comidas fuera de casa
¿Con qué alimentos?
Hora de mayor apetito
¿Cómo considera su apetito?
Fecha última desparasitación
Suplementos/Medicamentos
Horas de sueño
Alergias
Intolerancias
Dietas Anteriores
Medicamentos para Bajar de Peso
Alimentos Preferidos
Alimentos que le Disgustan
Hábitos Alimentarios
Grupo
Frecuencia
Grupo
Frecuencia
Verduras
Carne de Cerdo
Frutas
Carne de Pollo/Pavo
Cereal sin grasa
Pescados y mariscos
Cereal con grasa
Huevo
Leguminosas
Queso
Carne de Res
Embutidos
Vísceras
Yogurt
Agua natural
Leche
Refresco
Té
Café
Jugos/Agua de frutas
Frituras
Recordatorio de 24 horas
Tipo de Comida
Alimentos
Equivalentes
Desayuno
Colación
Comida
Colación
Cena
Indicadores Antropométricos
Peso Actual (kg)
Peso Habitual (kg)
Talla (cm)
IMC
Peso Máximo (kg)
Peso Mínimo (kg)
Cintura (cm)
ICC
Cadera (cm)
Agua (%)
Grasa Visceral
Masa Muscular (kg)
Masa Esquelética (kg)
Edad Metabólica (años)
Músculo Esquelético (%)
Proteína (%)
Indicadores Bioquímicos
Glucosa (mg/dl)
Insulina (μU/ml)
Creatinina (mg/dl)
Urea (mg/dl)
Colesterol (mg/dl)
Triglicéridos (mg/dl)
TSH (μIU/ml)
HbA1c (%)
T3 (ng/dl)
Ácido Úrico (mg/dl)
T4 (μg/dl)
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Objetivos del Paciente
¿Qué espera lograr con este proceso?
¿Tiene una meta de peso o composición corporal?
¿En cuánto tiempo espera lograrlo?
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